De zin en onzin van voedingswetenschap

Koffiedrinkers leven langer. Het was vorig jaar even wereldnieuws. Twee grote studies in het vakblad Annals of Internal Medicine kwamen tot die conclusie. De ene bij 185.000 Amerikanen, de andere bij 450.000 Europeanen. Beide vonden ze dat koffiedrinkers minder risico liepen om te sterven aan allerlei kwalen, zoals hartziekten, spijsverteringsziekten en bepaalde kankers. In beide gevallen ging het om zogenoemde observationele studies. Die houden bij wat groepen mensen eten en drinken, en kijken hoe het iedereen vergaat. Daar rollen dan allerlei statistische verbanden uit, zoals in dit geval de vaststelling dat wie koffie drinkt, langer leeft.

Niet zelden spreken die studies elkaar tegen of leveren ze vreemde verbanden op. Zo lopen melkdrinkers de ene keer minder risico op kanker, de andere keer net meer, of blijken chocolade-eters slanker te zijn dan wie niet van chocolade houdt. Voedingsnieuws is vaak op dit soort observationeel onderzoek gebaseerd. De belangrijkste tip van de Nederlandse voedingsexpert Martijn Katan (Vrije Universiteit Amsterdam) luidt: ‘Negeer voedingsnieuws, want het is meestal fout.’ Niemand luistert. Het gevolg: gezond eten lijkt vreselijk ingewikkeld en het vertrouwen in voedingsonderzoek kalft af. 

In 2017 riepen Nederlandse wetenschappers in het European Journal of Nutrition op tot een debat over de toekomst van de voedingswetenschap. Die bevindt zich in een crisis, besluiten ze. Ze mist relevantie en geloofwaardigheid. Heeft de voedingswetenschap nog een toekomst?

Concentratiekamptoestanden

Even terug naar de koffieliefhebbers. Is met de recente studies aangetoond dat koffiedrinkers langer leven omdat ze meer koffie drinken? Neen. Het is de eeuwige beperking van observationeel onderzoek. Het kan wel verbanden blootleggen tussen bepaalde ziektes en wat mensen eten en drinken, maar kan niet garanderen dat het om oorzakelijke verbanden gaat. Een probleem dat in de voedingsepidemiologie bekend staat als ‘confounding’. Mensen die gezond eten, zijn vaak hoger opgeleid, roken minder, sporten meer. Niet hun voedingspatroon, maar die andere factoren – ‘confounders’ – zouden waargenomen verschillen kunnen verklaren. 

Verder is zowat alles wat mensen eten met elkaar gelinkt. Wie braaf zijn groentjes wegkauwt, eet doorgaans ook minder fastfood en drinkt minder frisdrank. Verstokte vleesfanaten drinken vaak ook meer alcohol. En ga zo maar door. Voedingsepidemiologen staan voor de uitdaging groepen mensen met elkaar te vergelijken die op allerlei vlakken van elkaar verschillen. Dan wordt het moeilijk om te bepalen waaraan de effecten die je waarneemt te wijten zijn. Dat geldt bij uitstek wanneer je uitersten met elkaar vergelijkt. De carnivoren met de vegetariërs, of de koffieleuten met de mensen die geen kopje aanraken. Het is vaak net door die uitersten met elkaar te vergelijken dat significante verschillen aan het licht komen. Doen ze dat, dan vergelijken voedingsexperts volgens de Amerikaanse wetenschapsjournalist Gary Taubes ‘mensen die inherent onvergelijkbaar zijn’. 

Voedingswetenschappers weten dat natuurlijk ook wel, en proberen zo goed en zo kwaad als het kan verstorende factoren uit te sluiten met allerlei statistische correcties. Bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat in de verschillende groepen die ze met elkaar vergelijken – mensen die geen, weinig of veel koffie drinken bijvoorbeeld – evenveel sporters, rokers en laag- en hoogopgeleiden zitten. Dat corrigeren lukt slechts tot op zekere hoogte. Al was het maar omdat er ook onbekende confounders kunnen zijn, waar je niet aan hebt gedacht en dus ook niet voor hebt gecorrigeerd. 

Dat is niet de enige beperking van observationele studies. Ze moeten vertrouwen op de mensen die ze bestuderen om te rapporteren wat ze zoal eten en drinken, doen en laten. ‘We weten dat mensen daarin onbetrouwbaar zijn’, zegt Theo Niewold, die aan de KU Leuven voedingsepidemiologie doceert. Niewold herinnert zich een studie naar de gezondheidseffecten van verschillende types vetten, waarbij de totale energie-opname van de proefpersonen gemiddeld minder dan 1.400 kilocalorieën per dag bedroeg – een normale hoeveelheid is 2.000 kcal voor een vrouw, 2.500 kcal voor een man. ‘Dat zijn bijna concentratiekamptoestanden’, lacht Niewold. ‘Dan weet je dat mensen hun consumptie hebben onderschat en dat de resultaten van zo’n studie onbetrouwbaar zijn.’

Die beperkingen zijn op zich niet zo’n probleem, vindt Niewold, als je ze maar correct bespreekt. ‘Dat gebeurt vaak niet.’ Of het gebeurt wel, maar dan bij voorkeur ergens diep in de paper, waar geen hond het leest. Wie geregeld zo’n studie onder de neus krijgt, begint een patroon te ontwaren: de onderzoekers geven netjes aan dat hun onderzoek geen causaal verband kan bewijzen, om vervolgens lustig te speculeren over de mogelijke verklaringen voor zo’n verband. 

Sander Kersten, voedingsexpert aan Wageningen Universiteit, moet erom lachen. ‘Dat is de standaard manier om zo’n paper te schrijven. Het is vaak pure speculatie. Wetenschappers weten dat op zijn waarde te schatten, maar het brede publiek raakt in de war.’ Beide koffiestudies gaven overigens netjes de beperkingen aan. Confounding viel niet volledig uit te sluiten, en er kon wat ruis op de consumptiecijfers zitten. Annals of Internal Medicine speelde in een begeleidend editoriaal op safe: ‘Matige koffieconsumptie kan deel uitmaken van een gezond voedingspatroon’. Tja. Dat hadden we zonder onderzoek bij ruim een half miljoen mensen ook kunnen verzinnen, want het geldt voor zowat alles.

Klooien in de marge

Roken is het succesverhaal van de epidemiologie. Het verband tussen roken en longkanker kwam dankzij observationele studies aan het licht. Maar het is wel een geval apart. Zware rokers zien hun risico op longkanker met ongeveer duizend procent stijgen in vergelijking met niet-rokers. Zo’n groot verschil maakt een causaal verband erg waarschijnlijk. Dat is anders in de voedingsepidemiologie, waar risico’s doorgaans slechts met enkele tientallen procenten verschillen. De gulzigste Europese koffieslurpers zagen hun risico om te overlijden bijvoorbeeld met twaalf procent dalen. 

‘De grote verbanden zijn na tientallen jaren onderzoek langzamerhand opgehelderd’, zegt Kersten. ‘Wat overblijft zijn kleine effecten. We klooien wat in de marge en zijn niet zeker of we een echt effect of ruis meten.’ 

In het verleden bleken positieve effecten uit observationele studies meermaals niet hard te maken in interventiestudies. De interventiestudie, en meer bepaald gerandomiseerd dubbelblind gecontroleerd onderzoek, geldt als de hoogste vorm van bewijs in de medische wetenschap. Verdeel proefpersonen willekeurig in twee groepen, en geef elke groep een verschillende behandeling, zonder dat onderzoekers of proefkonijnen weten wie wat krijgt. In de voedingswetenschap is dat moeilijk. Als wetenschappers het toch proberen, valt het vaak tegen. Positieve effecten van omega-3-vetzuren, vitamine D of anti-oxidanten bleven uit. ‘Dat komt heel vaak voor’, zegt Kersten. ‘Pijnlijk, want het toont aan dat de gevonden verbanden niet oorzakelijk zijn.’ 

Daarom pleiten sommige wetenschappers ervoor de lat hoger te leggen en er pas bij voldoende grote effecten van uit te gaan dat je echt iets op het spoor bent. Hoe groot, dat is voer voor discussie. ‘Sommigen pleiten ervoor effecten pas serieus te nemen als risico’s twee keer hoger of lager zijn. Anderen leggen de lat op drie of zelfs vijf keer’, zegt John Ioannidis. De Amerikaanse arts en statisticus publiceert al jaren over de betrouwbaarheid van wetenschap en raakte vooral bekend door zijn paper Why most published research findings are false. ‘De meeste gemeten effecten van voeding zijn vergeleken daarmee minuscuul. Dat betekent niet dat ze onbelangrijk zijn, wel dat je ze extreem moeilijk kunt detecteren.’

Observationeel onderzoek heeft ook zijn sterktes. Het bestudeert hoe mensen in de echte wereld eten en zich gedragen. Dat is moeilijk in de gecontroleerde omgeving van een interventiestudie. Je kan mensen tientallen jaren volgen, kijken welke ziektes ze krijgen of wanneer ze sterven. Je kan mensen niet twintig jaar opsluiten in het lab. Dus duren interventiestudies doorgaans niet lang en kijken ze niet naar zogenoemde ‘harde eindpunten’ zoals ziekte en sterfte, maar naar volgens sommige critici minder relevante parameters zoals bloeddruk of cholesterol.

Observationele studies hebben hun waarde, beklemtonen alle wetenschappers die ik spreek. Maar de kwaliteit moet omhoog. Goede studies kunnen interessante hypotheses opleveren die verder onderzoek verdienen. Ze zijn geen eindpunt, maar een begin. We moeten er dus anders over communiceren, of nog beter: helemaal niet. 

Voorbij de grenzen van het fatsoen

Dat studies elkaar tegenspreken en vondsten er bij nader inzien geen blijken te zijn, is volgens Martijn Katan niet het probleem, noch typisch voor voedingsonderzoek. ‘Dat is eigen aan hoe wetenschap werkt.’ Het probleem is dat we er met onze neus bovenop zitten. ‘Elk stukje van de puzzel gaat de wereld rond. Het wordt nieuws, voorgesteld als een vaststaand feit.’

Collega Stefaan Dehenauw (UGent) treedt hem bij. ‘Elke dag verschijnen anekdotische resultaten in de media waar geen mens iets aan heeft. We hebben de grenzen van het fatsoen al lang overschreden.’ Dehenauw haalt er een niet nader genoemde gratis krant van die dag bij. ‘Een ijsje als ontbijt maakt je alerter’, kopt die. Dehenauw (verontwaardigd): ‘Wie publiceert nu zoiets? Dit is een journalistiek probleem.’ Zou het niet kunnen dat ook de voedingswetenschappers zelf een beetje boter op het hoofd hebben? Wie onderzoekt nu zoiets? Universiteiten sturen bovendien maar wat graag een persbericht de wereld in om hun ontdekkingen wereldkundig te maken. Niet zelden dikt zo’n persbericht de relevantie wat aan, en veegt het beperkingen onder de mat. Uit het persbericht over het recente koffie-onderzoek: ‘Ben je nog geen koffiedrinker, dan moet je overwegen er toch mee te beginnen.’ Niet, dus.

Die arme voedingswetenschappers kunnen het natuurlijk ook niet helpen. Er moet geld in het laatje komen voor onderzoek. Dat betekent publiceren, en als het even kan ook de media halen. Katan: ‘Zo draait het circus helaas.’ 

Ook dat maakt observationele studies interessant: ze zijn relatief eenvoudig en goedkoop. Wereldwijd worden een aantal grote groepen mensen al jarenlang opgevolgd. De Amerikaanse Nurses Health Study bijvoorbeeld, die al sinds de jaren 1970 meer dan 200.000 verpleegsters in de gaten houdt. Of de EPIC-studie, die al bijna 15 jaar ruim een half miljoen Europeanen volgt. De data zijn er. Je hoeft enkel naar verbanden te zoeken. 

‘Het probleem is dat die datasets vaak worden gebruikt om er zoveel mogelijk publicaties uit te puren’, zegt voedingsdeskundige Christophe Matthys (KU Leuven). ‘Op zich niet erg, maar je moet het belang van die studies wel kunnen relativeren.’ 

Eén zo’n studie betekent niets. Pas als verschillende observationele studies dezelfde richting uit wijzen, kan je voorzichtige conclusies trekken. Daarom doen wetenschappers zogenoemde meta-analyses. Die analyseren eerder uitgevoerde studies samen, om zo tot betrouwbaarder conclusies te komen. Maar zo betrouwbaar blijken die ook niet. Vorig jaar waarschuwde Ioannidis voor een ‘epidemie van misleidende meta-analyses’. Vorige maand nog stelde de gerenommeerde Amerikaanse voedingsexpert Walter Willett het ‘misbruik van meta-analyses in de voedingswetenschap’ aan de kaak.

Meta-analyses genieten veel aanzien. Dat betekent dat veel mensen ze willen doen, ook als ze niet over de juiste expertise beschikken. Stop je er rommel in, dan komt er ook rommel uit. Ook de voedingsindustrie is het prestige van meta-analyses niet ontgaan, met gekleurde resultaten tot gevolg. Het aantal meta-analyses is de jongste jaren geëxplodeerd. Katan: ‘Ook voor meta-analyses geldt dat je de meeste beter kan negeren.'

Groenten en fruit uit de mode

Hoe groot is de kans dat al dat gegraaf naar verbanden tussen voeding en gezondheid nog iets fundamenteel verandert aan het huidige voedingsadvies? Weten we niet stilaan hoe we moeten eten om onze kans op een lang en gezond leven te verhogen? ‘Je bedoelt of we niet beter met voedingsonderzoek kunnen stoppen?’, lacht Kersten. ‘Als je heel kritisch bent, zou je dat kunnen stellen. Het probleem is niet dat we niet weten hoe mensen moeten eten, maar eerder: hoe krijgen we ze zover?’ Ook onderzoek gericht op specifieke doelgroepen, zoals ouderen, heeft volgens Kersten nog een toekomst.

Katan benadrukt dat er nog andere gaten in onze kennis zitten. ‘Over de relatie tussen voeding en kanker weten we vrijwel niets, net als over het verband met de achteruitgang van onze hersenfuncties bij het ouder worden.’ Hij sluit niet uit dat voedingsdriehoeken en -schijven er in de toekomst toch een beetje anders zullen uitzien. ‘De onderbouwing van het advies om veel groenten en fruit te eten, is wankel. Het past in een tijd waarin overgewicht een groot probleem is. In groenten en fruit zitten minder calorieën dan in worst of taart. Maar het bewijs dat ze hart- en vaatziekten of kanker voorkomen is zwak. Dat deel van het groenten- en fruitadvies zou wel eens uit de mode kunnen geraken.’

Volgens Dehenauw blijven vooral nog veel mechanismen onopgehelderd. ‘Welke stoffen zorgen voor de positieve effecten van bepaalde voedingsmiddelen? Dat is interessant voor wetenschappers, maar aan de eenvoudige kernboodschap voor het brede publiek verandert het weinig.’ En als er iets verandert, dan horen we dat idealiter van een orgaan als de Hoge Gezondheidsraad, dat om de paar jaar al het onderzoek wikt en weegt. Tot het zover is, pleit Dehenauw voor radiostilte. ‘We praten te veel over voeding. Daar zouden we beter mee stoppen. Helaas gaat het van kwaad naar erger.'

Dit artikel verscheen eerder, in november 2017, in Eos magazine.