Europa twijfelt nog even over probiotica

Europa twijfelt nog even over probiotica

Als het aan de zuivelfabrikanten lag hadden ze al lang in vette letters ‘maakt u gezonder’ op hun drankjes met probiotica gezet, maar dat mag niet van Europa. Wetenschappers zijn nochtans formeel: "de effecten zijn ontegensprekelijk, we moeten ze alleen nog beter bewijzen." Binnenkort dus toch op je potje yoghurt? Niet zo snel. Het kan zijn tijd nog wel duren.

Het mag dan pas sinds de jaren negentig zijn dat we in West-Europa al die melkdrankjes die ‘goed voor uw darmflora zouden zijn’ leerden kennen, de geschiedenis van de probiotica gaat eeuwen terug. De bijbelse stamvader Abraham wist immers al dat zure melk levensverlengende effecten had. Met de opkomst van de moderne wetenschap leerden we ook hoe dat precies in zijn werk ging. In 1905 poneerde de Russische microbioloog Ilya Metchnikoff dat de Bulgaarse bevolking flink oud kon worden omdat ze regelmatig grote klodders Bulgaarse yoghurt consumeerde, en hij gaf meteen de verklaring: de melkzuurbacteriën uit de yoghurt zouden slechte, toxine-producerende bacteriën in de darmen bestrijden, en zo de gastheer van een langer leven verzekeren.

Het idee werd langzamerhand gemeengoed. Begin jaren twintig werd de Bulgaarse yoghurt al toegediend aan Spaanse kinderen met hevige diarree, nog eens tien jaar later zou een Japanse wetenschapper het idee oppikken toen ondervoeding en virale infecties lelijk huishielden in zijn land. Dokter Minoru Shirota ging zelf op zoek naar een bacterie die de gezondheid van zijn landgenoten kon versterken, en stelde tot zijn verbazing vast dat het drankje dat hij zo fabriceerde niet alleen deed wat het moest doen, maar er ook voor zorgde dat zijn patiënten veel minder vaak darmklachten hadden.

Meer dan honderd jaar na Metchnikoffs ontdekking weten we meer over die probiotica en de gezondheidsbevorderende effecten die ze op hun gastheer kunnen hebben, zo vertelt professor Sarah Lebeer van het departement Bio-ingenieurswetenschappen aan de Universiteit Antwerpen. "En die effecten kunnen heel breed zijn: van het gastro-intestinale – de zogenaamde verteringskwesties – tot het verkorten van de duur van een luchtweginfectie. En dan zijn er ook verschillende probiotica die bijvoorbeeld vaginale schimmels bestrijden, of de darmflora bevorderen. Er zouden ook effecten op het immuunsysteem zijn waargenomen, en er is zelfs een darm-hersenverband gelegd: dat bepaalde probiotica invloed zouden hebben op depressies."

Eerst bewijzen, dan erkenning

Anno 2017 luistert de bekendste toepassing van Shirota’s uitvinding naar de naam Yakult, één van de vele zuiveldrankjes op de markt die probiotische effecten claimen. Al zit daar een addertje onder het gras. “Yakult mag zijn vermeende gezondheidseffecten elders in de wereld ongegeneerd uitspelen, maar in Europa is de regelgeving daaromtrent iets strenger”, zo vertelt Dr. Bart Degeest, directeur van Yakult in België en lid van het wetenschappelijk comité van het bedrijf.

Hoe dat komt? In Europa worden we van het kastje naar de muur gestuurd en vervolgens naar een woordvoerder die onze e-mail uiteindelijk niet zal beantwoorden. Op het internet zijn de regels wel duidelijk te vinden en die stellen duidelijk: "het doel van deze regels is om te verzekeren dat elke claim op een verpakking, presentatie of reclame in de EU helder, accuraat en gebaseerd op wetenschappelijk bewijs is." Kortom: iedere bewering moet onderbouwd zijn door een wetenschappelijk dossier dat aan de hoogste standaarden voldoet. Kan dat dan niet voor probiotica? Is er misschien een probleem met die drankjes?

"Bewijs het maar"

Neen, zo blijkt, maar het loopt wel spaak bij die wetenschappelijke onderbouwing. "Hoe bewijs je dat je product gezonde mensen nog gezonder maakt? Wat ga je daarvoor bestuderen? Op welke verschuivingen ga je die effecten baseren?", vraagt professor Remco Kort, Senior Scientist van het Nederlandse kennisinstituut TNO en tevens verbonden als TNO en Micropia hoogleraar aan de Vrije Universiteit Amsterdam zich af. "Alleen al de vraag formuleren is moeilijk. En daar komt de discussie met de European Food Safety Authority (EFSA) – die vindt dat een opschrift als ‘verhoogt de weerstand’ onvoldoende specifiek is – nog bovenop. Want studies die effecten bij zieke mensen aantonen vinden de Europese autoriteiten niet relevant in deze discussie. Daarmee ben je niet meer met voeding bezig maar met medicijnen, vindt men, en dus schrijft men dat effect toe aan de farma."

Komt daarbij onduidelijkheid van de wetgeving, waardoor bijna tien jaar tijd is verloren, zucht Degeest. "Eigenlijk wisten we in het begin niet goed wat voor bewijs Europa van ons verwachtte, en werden er pas een paar jaar later verhelderende richtlijnen uitgevaardigd. Maar zelfs nu blijft het moeilijk. Je hebt te maken met zeer complexe micro-organismen. Het gaat hier niet over één stofje – zoals bijvoorbeeld cholesterol of vitamine – dat scheikundig goed is afgebakend. Het gaat om complexe microben die op een heleboel metabolische processen impact hebben. Dus welk mechanisme verantwoordelijk is voor welk effect van probiotica is nog heel erg onduidelijk."

"Dat er klinische effecten zijn staat buiten kijf, want dat kunnen we meten. Uitleggen hoe het hele proces precies in z’n werk gaat is evenwel moeilijk te omschrijven. En laat dat nu juist de vraag van Europa zijn. Toon maar eens aan dat iemands immuunsysteem, dat eigenlijk al goed werkte, nog nét iets beter is geworden. Daarvoor een heleboel proefpersonen nodig en dan wordt het natuurlijk meteen een erg duur verhaal. Los van de kostprijs maakt een groot aantal proefpersonen de bewijsvoering ook veel complexer. Aantonen dat een product iets doet aan een hoge bloeddruk of cholesterol kun je door simpelweg de voor en na te vergelijken."

Dialoog met Europa

De wetenschap is er nochtans gerust in. "Probiotica hebben hun ontegensprekelijk hun effect, we moeten ze alleen nog beter bewijzen", zegt professor Lebeer, "Er zijn bepaalde probiotica, bacteriën en micro-organismen waarvan aangetoond is dat ze effecten hebben in klinische studies. Maar dat zijn dan wel relatief kleine studies die nog bevestigd moeten worden en liefst ook nog verder uitgediept worden qua werkingsmechanismen. Meta-analyses durven toch al overkoepelend bewijs zien in die richting, maar om een echte claim toe te laten is er nog meer bewijs per individueel probioticum nodig."

Degeest is vol vertrouwen dat het op termijn goed komt. "Dat er nu richtlijnen zijn die regelmatig geüpdatet worden, maakt dat we nu beter dan ooit weten wat er precies van ons verwacht wordt", zegt hij. "Het is een leerproces voor beide kanten geweest, maar de Europese Commissie en de EFSA zijn uiteindelijk toch in dialoog getreden met de industrie, en – nog belangrijker – met de wetenschappers in het domein. Ze erkennen deels ook de moeilijkheid, en hebben nadat er meer dan driehonderd dossiers tot aanvraag van erkenning zijn ingediend ook ingezien dat er toch wel effecten zijn. In de recentste richtlijnen worden een aantal subdomeinen ook bij zieke mensen als studiemogelijkheden erkend. Eén van die voorbeelden is antibiotica geassocieerde diarree, waarvan ze toegeven dat de darmflora met zo’n probioticakuur inderdaad sneller kan herstellen en pathogene microben kunnen onderdrukt worden. Het zijn heel bepaalde niches, maar er zijn dus een aantal openingen."

In die opening is ook TNO gesprongen, zo vertelt professor Kort. Samen met museum ARTIS-Micropia werkt hij aan een gids die heldere uitleg moet geven over de werking van probiotica. "Door de strenge houding van Europa is er in Nederland ook bij het grote publiek en zelfs de artsen veel scepsis ontstaan. Ten onrechte natuurlijk. Daarom hebben we besloten om een gids te maken rond één specifiek voorbeeld dat goed klinisch onderbouwd kan worden: de inzet van bepaalde probiotica bij diarree die met antibiotica wordt geassocieerd. Over die kwestie is immers wel wetenschappelijke consensus. Dat voorbeeld kan ook gestaafd worden met de nodige cijfers: gemiddeld krijgt één op vijf personen diarree bij inname van antibiotica. De inname van probiotica vermindert dat aantal tot slechts één op twaalf. Bepaalde probiotica kunnen de duur van acute diarree ook met 24 uur verkorten. En onder bijzondere omstandigheden kun je ook een preventieve werking aantonen, bijvoorbeeld ter voorkomen van reizigersdiarree in Egypte."

In de gids, die eind dit jaar moet verschijnen, zullen niet alleen consumenten maar ook artsen de nodige informatie vinden. "We zullen niet alleen de huidige stand van wetenschappelijke zaken geven en de bestaande studies in kaart brengen, we willen daarna ook de vertaalslag maken naar wat er aan producten bestaan in de Nederlandse handel. Waar haal je de juiste probiotica voor welk probleem? Het moet echt een heel erg praktische gids worden.

Persoonlijke voeding

De hamvraag is: is die Europese gestrengheid nu flink overdreven of getuige van gezond wantrouwen? Lebeer toont zich genuanceerd. "Die harde regelgeving is zeker niet helemaal onterecht. De consument mag niet misleid worden. Wanneer een fabrikant bepaalde claims doet, moet hij die claims met zijn specifieke product kunnen bewijzen. Daar is in het verleden vaak een loopje mee genomen. Zo zijn er zelfs schoonmaakmiddelen of matrassen die zogezegd probiotica bevatten, terwijl je die term alleen mag gebruiken voor gezondheidsbevorderende effecten op mens of dier bij rechtstreekse toediening. Als wetenschapper vind ik het dan wel weer jammer dat de consument nu niet meer weet wanneer er goeie probiotica in het product zitten, en wanneer niet. De term mag immers pas gebruikt worden als iemand de door EFSA aanvaarde studies heeft uitgevoerd. Gevolg? Bedrijven pakken dan maar uit met vage opschriften zoals ‘met melkfermenten’. Of men voegt nog vitamines toe, omdat de gezondheidseffecten daarvan wel erkend zijn."

Zo ziet de onderzoekster het toekomstig gebruik van probiotica verschuiven. "Ze zullen steeds vaker voor specifieke doeleinden gebruikt worden, bij concrete en welbepaalde klachten. Zo zijn er overkoepelende studies die stellen dat zwangere vrouwen die probiotica nemen minder kans hebben op bepaalde allergische aandoeningen of eczema. Uiteindelijk zullen we evolueren naar een situatie waarbij de dokter je bij welomschreven klachten een specifiek probioticum zal voorschrijven. In sommige domeinen zie je die verschuiving al: een antibioticakuur wordt al vaak gecombineerd met een advies van de huisarts of gastro-enteroloog om ook probiotica te nemen. Ook gynaecologen beginnen steeds meer probiotica toe te passen. Niet verwonderlijk, want er zijn zo goed als geen neveneffecten en het is relatief goedkoop. Probiotica zullen terechtkomen in wat wij de personalised nutrition en personalised medicine noemen; individuele therapieën die bij sommige mensen erg aanslaan, terwijl anderen nood aan iets anders hebben. Er is nog veel onderzoek nodig, maar als je kijkt naar de wetenschappelijke studies die op congressen worden voorgesteld, ziet de toekomst er veelbelovend uit."